Il RUG utilizza solamente una parte delle informazioni contenute nel MDS e la attribuzione del paziente al gruppo RUG di appartenenza viene ottenuta compilando 109 items della più complessa scheda di valutazione.

Il criterio di attribuzione tiene conto solo marginalmente delle diagnosi di malattie in corso, realizzando un sistema di classificazione a cascata che prende in considerazione le problematiche di maggior impegno assistenziale e le incrocia con una scala di disabilità basata sulle Activity on Daily Living (ADL). Attraverso una serie di revisioni si è giunti alla versione III (Fries 1994), che individua 44 gruppi di assorbimento omogeneo di risorse e comprende tipologie di pazienti inseriti in programmi riabilitativi.
L’architettura del RUG III prevede 44 gruppi, raccolti a loro volta in 7 raggruppamenti principali che sono:

1. Special Rehabilitation
2. Extensive Care
3. Special Care
4. Clinically Complex
5. Impaired Cognition
6. Behaviour Problems
7. Reduced Physical Functions
 

I Raggruppamenti principali sono costruiti in senso decrescente con criteri identificativi a scalare. Il paziente che non possiede la caratteristiche minime per essere inserito nel raggruppamento 1 scatta a quello successivo e così via fino all’ultimo, ove sono inseriti i pazienti che presentano solo problemi di non autosufficienza e limitazione delle funzioni motorie. Nell’ambito di ogni raggruppamento l’assegnazione al singolo gruppo è definita in relazione ad alcune specifiche assistenziali ed al punteggio ottenuto nella scala ADL.
I raggruppamenti definiscono una successione logico-problematica, a costo assistenziale decrescente, ma i gruppi non seguono una scala gerarchica continua, in quanto il primo gruppo di un raggruppamento è caratterizzato da un peso assistenziale superiore a quello dell’ultimo del raggruppamento precedente. Si configura quindi un assorbimento di risorse assistenziali con andamento a “denti di sega” (vedi Figura A1). Il sistema comunque è utilizzabile sia secondo un criterio “gerarchico” che secondo un criterio “valorizzativo”.
Il primo, nel quale prevale il criterio della assegnazione al raggruppamento, è quello comunemente utilizzato per gli studi di carattere epidemiologico sul case-mix assistenziale delle strutture di lungodegenza; il secondo, ove ogni paziente è assegnato al gruppo con il maggior peso assistenziale che incrocia lungo l’asse di classificazione, è utilizzato per la applicazione di sistemi di finanziamento.
Le aree problematiche indagate sono tutte “oggettive” (ad esempio la piaghe da decubito, alimentazione parenterale, deficit cognitivo, respirazione assistita, comunicazione, alimentazione, depressione etc.), con la esclusione della valutazione dei programmi riabilitativi, che è definita in base alle ore di assistenza riabilitativa che il paziente riceve.
Questo indicatore, che è basato sul programma di interventi riabilitativi assegnato al caso, appare effettivamente autoreferenziale e giustifica in parte le critiche che vengono sollevate da chi ritiene che la erogazione di volumi più elevati di prestazioni (non necessariamente giustificati da oggettivi bisogni) condizioni la classificazione dei pazienti e quindi la loro valorizzazione in termini di finanziamento.
In realtà il caso della riabilitazione è l’ unico nel quale l’assistenza ricevuta determina l’assegnazione al gruppo RUG, e questa scelta è basata sul presupposto della esistenza di un sistema di accreditamento costruito anche sulla adozione e rispetto di protocolli clinici finalizzati alla appropriatezza delle cure. La attuale situazione organizzativa delle residenze sanitarie in Italia è ben lontana da un sistema di questo tipo, ma appare evidente che una eventuale implementazione di un sistema di finanziamento basato sui RUG non potrebbe avvenire se non contestualmente alla adozione di più specifici criteri di accreditamento e di sistemi di valutazione della appropriatezza delle cure. Infatti il sistema RUG è un semplice lettore del case-mix costruito su un modello organizzativo di cure; modello di cure che va quindi definito e verificato.
In ogni caso, a fronte dell’attribuzione del paziente ad uno dei 14 gruppi del primo raggruppamento, il sistema diversifica da gruppo a gruppo il carico assistenziale atteso (per prestazioni infermieristiche, ausiliarie e mediche) differenziandolo nettamente da quello riabilitativo. Il sistema riacquista quindi la sua funzione di predittore di assorbimento di risorse, come fa per tutti gli altri raggruppamenti per i quali l’assegnazione al gruppo è basata sul riscontro “oggettivo” di fattori che sono unanimemente considerati come determinanti nel condizionare l’assorbimento di risorse. Il sistema non incorre quindi in corto-circuiti autoreferenziali, e risulta perciò adattabile ai più vari modelli organizzativi dopo una prima parametrazione con gli standard assistenziali medi.
La costruzione e verifica dei “pesi medi” costituisce un cardine dello sviluppo ed applicazione del sistema RUG, che deve essere oggetto di continue verifiche ed aggiornamenti. Viene costruito in tal modo un sistema di pesi assistenziali correlati ai gruppi RUG, rispetto ai quali è possibile definire procedure di verifica della qualità valutare lo standard assistenziale che ogni struttura deve garantire per accogliere un determinato case-mix di pazienti.
Il sistema, una volta testato, è in grado di differenziare il finanziamento dei soggetti erogatori, con la possibilità di essere adattato a diversi livelli di accreditamento e di definire quali categorie di pazienti possono essere trattati dalle singole strutture in relazione alla loro capacità assistenziale.